Inschrijven U wilt zich bij ons inschrijven als patiënt? Van harte welkom! U kunt zich inschrijven via onderstaand formulier. Houd u er rekening mee dat uw oude huisartsenpraktijk ook uw fiat nodig heeft voor het verzenden van uw medische gegevens? Naam Geboortedatum Straatnaam Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email Zorgverzekeraar Zorgverzerkingsnummer BSN nummer (sofinummer): Datum inschrijving: Naam vorige huisarts Adres vorige huisarts Ik geef toestemming voor aansluiting op het elektronisch patientendossier* Ik geef toestemming voor aansluiting op het elektronisch patientendossier* ja nee Bericht/opmerking/gezinsleden Verstuur uw bericht